En una entrada anterior de nuestro blog valorábamos los pros y contras de trabajar con compañías aseguradoras. Una clínica, hospital o centro médico privado puede tomar la decisión de trabajar exclusivamente con pacientes de privado, es decir, no aceptar que ninguna compañía aseguradora de salud cubra la prestación. Esta decisión puede ser complicada si tenemos en cuenta que en España es muy habitual que el paciente tenga algún seguro de salud. Las comunidades con mayor porcentaje de asegurados son Madrid (con el 38% de la población), Cataluña (con el 36%), Baleares (con el 34%) y País Vasco (29%) https://blogs.elconfidencial.com/economia/laissez-faire/2021-04-26/madrid-autonomia-menos-gasto-publico-sanidad_3049767/
Los centros de salud privados pueden trabajar tres vías. i) según la tipología de la clínica u hospital, los pacientes pueden ser puramente privados. En la mayoría de clínicas los pacientes privados representan un porcentaje bajo de la facturación. ii) Pacientes derivados del servicio público de salud. Algunos hospitales o clínicas tienen convenios con lo servicios de salud público. El porcentaje de clínicas y hospitales privados con este tipo de convenios es reducido. iii) la tercera posibilidad y más extendida es que la aseguradora de salud ofrezca la cobertura de la prestación que necesite el paciente. Siendo esta la opción más habitual, hoy nos vamos a centrar en ella.
Desde el punto de vista de una clínica, hospital o centro de salud privado, no siempre es fácil trabajar con compañías aseguradoras. En este sentido, el tener un software sanitario que automatice parte de las tareas es fundamental. Vamos a revisar el flujo de trabajo en este tipo de prestaciones. Y vamos a descubrir que existen dos puntos fundamentales en los que es vital que exista una integración con las compañías entre la clínica u hospital y la aseguradora. Concretamente, entre el software médico de la clínica y el software de la aseguradora.
Imaginemos una primera visita de un paciente a una clínica u hospital. Cuando el paciente llega, la persona de recepción además de preguntarle sus datos identificativos, le preguntará por su aseguradora de salud y por su número de póliza. Si el software de gestión clínica no tiene la integración con todas las compañías aseguradoras, la recepcionista tendrá que entrar a cada página web o programa de cada aseguradora en concreto. Es decir, tendrá que ir saliendo y entrando en diferentes pantallas de diferentes softwares según la aseguradora de salud de cada paciente. Sin embargo, si el programa médico de la clínica u hospital tiene la integración con todas las aseguradoras, simplemente tendrá que indicar el nombre de la aseguradora y el número de póliza en su propio software médico. El trabajar de una manera u otra supone no sólo un ahorro de costes y tiempos, sino también una clara mejora en la calidad de asistencia al paciente. Con la segunda opción se reducen las colas en la recepción de la clínica u hospital.
Una vez que en recepción se haya consultado si la prestación por la que viene el paciente está cubierta por la póliza del asegurado, el software de gestión médica ya tiene asignado un precio a la prestación según la negociación con la compañía. El programa médico deber tener grabadas todas las tarifas negociadas con todas las aseguradoras y las reglas de negocio a aplicar en cada caso. Por ejemplo, puede que una aseguradora médica pague un precio por las dos primeras visitas del paciente en un mes y si existe una tercera el precio a pagar a la clínica sea inferior. Si el software médico se lo indica a la recepcionista, ésta lo podrá gestionar adecuadamente. Y si el paciente lleva su tarjeta física de la aseguradora, simplemente con un pase de tarjeta, el software de gestión de la clínica u hospital puede obtener todos los datos del asegurado. Esta es otra de las mejoras importantes que puede ofrecer la integración con compañías aseguradoras.
Si seguimos con nuestro caso, el paciente será atendido por el especialista médico y de esta visita puede que se deriven otras pruebas. Un buen programa de gestión médica lo tendrá todo sistematizado y se podrá saber qué pruebas son las cubiertas por la póliza de la aseguradora y cuáles no. De tal manera, que desde la clínica u hospital se pueda informar al paciente de la forma adecuada.
Si la póliza del paciente no cubre la prestación, el paciente tendrá que hablarlo con su aseguradora o pagarlo como privado. En cuyo caso, se le haría la factura al propio paciente. Si es la póliza de la aseguradora la que cubre la prestación, el software de gestión médica tiene que tener automatizado cómo la aseguradora quiere recibir las facturas. Si individuales por paciente, agrupadas por mes, etc. En este caso, la forma de facturar es transparente para el paciente. La clínica u hospital, envía la factura a la compañía aseguradora y espera el pago de la misma.
Lo habitual es que el software médico trabaje mensualmente con muchos pacientes asegurados y cuando la compañía aseguradora le hace un pago único, puede no saber qué prestaciones le está pagando. A la clínica u hospital no le quedaría otra opción que descargarse el documento que acompaña a la factura y que se debe corresponder con el pago recibido y puntearlo. La buena noticia es que, si la clínica u hospital tiene el software adecuado, este documento se puede contrastar automáticamente con los movimientos de las prestaciones realizadas. De esta forma, el punteo es automático. Puede que el software médico no haya podido relacionar todos los movimientos que tiene grabados con los del fichero, pero lo hará en un porcentaje alto y solo aquellos en los que haya duda será revisados por el personal de la clínica u hospital. La sistematización en este punto se traduce de nuevo en un ahorro de tiempo y costes. En la posibilidad de centrarnos en prestaciones concretas a reclamar a las compañías aseguradoras.
En resumen, en esta entrada del blog, hemos visto como existen dos puntos de integración con compañías aseguradoras fundamentales entre el software de gestión clínica del centro sanitario u hospital y las aseguradoras. El primero tiene como base la integración de las reglas de negocio de cada compañía y el segundo la comunicación a nivel de facturación y cobros y el punteo automático.
El hecho de que un programa médico ofrezca la integración con todas las aseguradoras con las que trabaje la clínica u hospital, supone el valor diferencial que llevará a la clínica u hospital a la obtención de mayores beneficios gracias a una gestión eficiente.
